Rubriky
O ledvinách

Jak zvládat pitný režim při dialýze

Jedna z věcí, která mě při dialýze opravdu zaskočila. Omezení tekutin. Další oblíbená mantra všech lifestylových článků a univerzální zdravotní rada. Hlavně dostatek tekutin! Alespoň 2 litry denně. Haha. Ne tak na dialýze. Tím jak ledviny už téměř nefungují, nedokáží tělo zbavit vody a to je nebezpečné zejména kvůli vzniku otoků, nejen na nohách, ale i na plicích a srdci. Pokud jste zvyklí pít dostatečně jako já, velmi záhy přijde rozčarování. Je na čase přivítat žízeň.

Přiznám se, že v prvních pár týdnech dialýzy jsem pití neřešila. Protože jsem měla žaludek na vodě, horký čaj byl kolikrát za celý den jediné „teplé jídlo“. Pocitově jsem snížila množství vypitých tekutin tím, že jsem 400ml hrnek vyměnila za 250ml, ale pořád dost volně, hrnek sem, hrnek tam, 2,5 litru padne za den jak nic. Záhy však přišla pravidelná činnost všech „pokročilejších“ ledvinářů. Bilance tekutin. Tedy kolik tekutin přijmete a kolik vydáte. A tady začíná teprve legrace. Vybavená nádobkou s odměrnou stupnicí jsem jednu krásnou neděli strávila zaychtáváním oné kouzelné tekutiny a následným počítáním. Abych to osvětlila, maximální množství přijímaných tekutin při dialýze je objem moči vydané za 24 hod plus 0,5 litru. Vyšlo to pěkně na 2 litry, což znamenalo vypít cca 1,7 l a zbytek byla rezerva na ovoce a zeleninu, případně polévku. To bylo pro mě ještě akceptovatelné.

S postupujícím časem jsem však musela pití omezit víc, nejprve na 1700 ml a v posledních měsících 1400 ml. Zajela jsem si na to systém. Ráno jsem si nalila 250 ml čaje a vypila jsem půlku hrnku. Do práce nebo na dialýzu jsem si do termosky nachystala 400 ml čaje, se kterým jsem vydržela do oběda (konkrétně až do zapití oběda). Po příchodu z práce, nebo odpoledne po dialýze jsem dopila ranní čaj. Potom jsem už jen pila vodu a odměřovala jsem ji po 250 ml – půl hrnku odpoledne, půl hrnku na zapití večeře a léků. Hrnek večer a poslední hrnek před spaním „za odměnu“. Byla jsem zvyklá si přistavit pití i k posteli a i to jsem musela odbourat. Nakonec jsem si zvykla, že poslední lok byl asi hodinu před spaním a pak už nic.

Jako jedinou výhodu omezeného pití jsem viděla v tom, že jsem nemusela tak často na záchod. Což se mi hodilo nejvíce na výletech a při cestování. Přesto jsem však každý den bojovala s žízní. Věděla jsem, že jakékoliv porušení mi moje tělo vrátí a na příští dialýze budu trpět. Níže popisuju několik doporučení a svoje vlastní tipy, jak si pocit žízně ulehčit.

Odměřovat, to je základ

Vzala jsem doma každý hrnek a skleničku a přesně jsem odměřila jejich objem. Časem jsem používala jen jednu velikost, aby se mi to dobře počítalo a udržovala jsem stejný systém pití po celý den. Někdo je zvyklý si hned ráno odměřit svoji denní dávku (přelije např. do PET lahve, nebo džbánku či konvice) a tu má pak neustále na očích, aby viděl, kolik vypil.

Menší hrnky a skleničky

Vyměnila jsem velké hrnky za malé. Jako motivaci jsem si koupila pěkné nové hrnečky.

Teplé nápoje

Miluju horký čaj, cítím se po něm více zasycená a příjemně prohřátá. Zjistila jsem taky, že mívám menší pocit žízně. Proto jsem si ráno čaj nalila do termohrnku a vydržel mně do práce horký a během dopoledne byl stále vlažný.

Studené nápoje

S nástupem teplých dnů jsem naopak ocenila studené až ledové nápoje. Opět přišel na řadu termohrnek a do něj ledová voda.

Led

Pocucávání ledu mi pomáhalo hlavně v teplých letních dnech. Také jsem si do ledu zamrazila maliny a mango a nápoje pak vypadaly lákavěji.

Žvýkačky, bonbony, citron

Žvýkáním a cucáním se uvolňují sliny, což odláká pozornost od žízně. Zkoušela jsem pouze žvýkačky, a to hlavně mentolové, ty jsou lepší než ovocné. Na cucání bonbonů moc nejsem, takže zda to funguje, či ne, nevím. Také jsem četla, že se má cucat plátek citronu. Citron jsem si spíše kapala do čaje nebo vody.

Síla vůle

Permanentní pocit žízně je mučivý. Někdy jsem se musela vyloženě přemáhat. Myslela jsem na pití pořád a představovala jsem si obrovskou sklenici domácí malinové limonády. Vždy jsem si ale řekla, že mi to za to nestojí a pamatovala jsem na neomylnou váhu na dialýze. Každý prohřešek hned ukázala a nic neodpustila.

Rubriky
O ledvinách

Dieta při hemodialýze

Ať už skončíte na dialýze po předchozím léčení s ledvinami, nebo do toho spadnete po hlavě, znamená to naprosté překopání vašeho života. Ve všech ohledech. Kromě toho, že musíte několikrát týdně do dialyzačního centra, každý den nastává otázka, co budete jíst a pít. Dietní opatření jsou při dialýze totiž velmi důležitou součástí celého léčebného režimu. Nesprávným jídelníčkem si můžete přivodit další nepříjemné potíže a naopak, dodržením konkrétních opatření se uleví vašemu tělu.

Co tedy obnáší dieta při dialýze?

Ledviny se již dopracovaly do posledního stadia selhání. Nejsou schopny zpracovat odpadní látky vzniklé metabolismem a hromadí se v těle. V predialyzační fázi je nejdůležitější omezit příjem bílkovin, protože nadměrný příjem poškozuje nefrony, v těle se hromadí kreatinin a kyselina močová. Rozum by napovídal, že je důležité příjem bílkovin ještě více omezit, jenže není tomu tak. Při dialýze totiž dochází kromě filtrace škodlivin také k filtraci aminokyselin a tím snadno dochází k podvýživě pacienta. Zatímco při CKD je doporučený denní příjem bílkovin 0,6 – 0,8 g/kg hmotnosti, s dialýzou se zvyšuje až na 1,2 g/kg. Teď nastává čas na pořádný steak! A taky vejce, tvaroh, luštěniny, zkrátka vše, co jste si doposud museli odpírat.

Bohužel, má to háček: fosfor

Bylo by to příliš snadné, pokud by stačilo dát si k obědu o plátek masa navíc. Na scéně se totiž objevují fosfáty, které jsou obsaženy v každé buňce našeho těla a které jsou obsaženy právě i v potravinách bohatých na bílkoviny (a teď nemám na mysli škodlivá éčka). Fosfáty jsou důležité pro zdravé kosti a zuby, podílí se na metabolismu, výrobě energie a využití vitamínů B. Špatně fungující ledviny však nedokáží fosfáty zcela z těla vyloučit a dochází k jejich hromadění v těle. Což znamená, že přebytečný fosfor se váže s vápníkem a dochází tak k měknutí kostí, nebo se tyto vápenaté sloučeniny usazují v cévách a zvyšuje se riziko kardiovaskulárních chorob. Méně závažným důsledkem je svědění kůže.

Ačkoliv dochází při dialýze k vyplavení fosfátů z těla, mezi jednotlivými procedurami se jejich hladina opět rychle zvyšuje. Doporučuje se jíst potraviny s vyšším obsahem fosfátů před dialýzou. V předchozím odstavci jsem zmiňovala, že fosfáty jsou obsaženy v potravinách s bílkovinami. Jsou však také přítomny i v jiných potravinách, a to přirozeně, ale i uměle (ano, tady je už řeč o éčkách). Je nutné zachovat rovnováhu mezi přijatými bílkovinami a omezením fosfátů, proto jsou některá jídla vhodnější než jiná. Např. fosfáty z rostlinných zdrojů nejsou tak nebezpečné jako fosfáty ze zdrojů živočišných. A na které potraviny je třeba si dávat pozor?

  • tvrdé a tavené sýry; nahradíme měkkými sýry typu gervais, nebo tvarohem, u sýrů je určitě menší zlo tvrdý sýr než tavený (ten bychom neměli jíst vůbec)
  • uzeniny; raději konzumujeme čisté maso
  • ryby s kostmi (nejčastěji konzervované); volíme variantu bez kostí a kůže nebo čerstvé
  • vaječný žloutek
  • kakao, čokoláda, pozor i na cukrovinky s čokoládovou náplní nebo polevou, když už jíst sladké, tak spíše gumové bonbony, dropsy, atd.
  • ořechy, semínka, pozor na pečivo sypané semínky, loupáky, pečivo s ořechovou nebo makovou náplní
  • smetanová zmrzlina; lepší jsou ovocné sorbety
  • limonády s kyselinou fosforečnou, nejčastěji ji obsahují colové nápoje
  • instantní potraviny, kořenící směsi, kypřicí prášek do pečiva s fosfáty (na ten si musíme dávat pozor u kupovaných sušenek a oplatek)

Když jsou hladiny fosfátů i přes dietní opatření stále vyšší než je normová hodnota, nastupují léky. V první fázi jsou to jednoduché anorganické sloučeniny, o kterých se učíme již na základní škole – soda a vápenec. Pokud tyto nestačí, začíná pacient brát komplexnější vazače fosforu (např. Renvelu).

Draslík

Draslík je pro naše tělo také velmi důležitým minerálem, který se podílí na svalových kontrakcích, řídí hladinu elektrolytů v těle a přenos nervových vzruchů. Závisí na něm fungování všech orgánů v těle včetně srdce. A stejně jako je to s fosfáty, nefunkční ledviny nedokáží vyloučit z těla všechen přebytečný draslík. Na rozdíl od fosfátů může být příliš vysoká hladina draslíku v těle velmi nebezpečná až smrtelná, protože dochází k nepravidelnému srdečnímu rytmu. Méně závažné příčiny jsou slabost, nevolnost, brnění končetin.

Nejvíce draslíku obsahují sušené plody, ať už ovoce, zelenina, nebo houby. Když usušíme už tak potravinu bohatou na draslík, je to přímo draslíková nálož, proto se doporučuje sušené plody vyřadit úplně. Z čerstvých potravin je třeba dát si pozor na následující potraviny:

  • avokádo, banány, hrozny, kiwi, mango, meloun, meruňky, nektarinky, pomeranč (včetně pomerančového džusu)
  • brambory, brokolice, hrách, kedlubny, listová zelenina, rajčata, růžičková kapusta, sušené fazole, syrová mrkev
  • mandle
  • celozrnné obiloviny
  • sušené mléko
  • čokoláda, ořechny, semínka

Výhodou je, že draslík lze částečně z jídla odstranit buď máčením ve vodě (vodu pak slijeme), nebo vařením. Proto je vhodnější ovoce a zeleninu tepelně upravovat, nebo konzumovat konzervovanou. Také hlubokým mražením dochází ke snížení jeho množství.

Pitný režim

Pro mnohé opatření nejtvrdší. Omezení příjmu tekutin. Obecně platí, že při dialýze člověk může přijmout tekutin o půl litru více, než vymočí. Proto je nutné si pečlivě hlídat, kolik tekutin do sebe dostanu. A není to jen o tom, kolik vypijete. Počítá se každá kapka, proto se do denní příjmu počítají polévky i omáčky, voda obsažená v ovoci a zelenině. Nastává doba žízně a pravidelného měření. Voda se hromadí v těle a může tak způsobovat otoky, nebo se usazovat na plicích a srdci. Při dialýze sice lze hodně vody z těla odčerpat, má to však své limity dané poklesem tlaku, křečemi a slabostí. Maximální množství odčerpané vody během dialýzy bývá 3 – 3,5 litru.

Co mám tedy jíst?

Když si člověk přečte nebo vyslechne, co všechno může a nemůže jíst, může ho v první fázi napadnout, že vlastně nemůže nic. Není však třeba klesat na mysli. Lékař nebo nutriční terapeut na dialýze ochotně poradí s jídelníčkem. Každý pacient má jiné výsledky a tak nemusí mít nutně zakázané všechny výše uvedené potraviny. Záleží také na množství. Mnohem lepší je v rámci psychické pohody si občas dopřát oblíbené jídlo nebo nápoj, než se mučit myšlenkami na to, že nesmím zobnout ani sousto. Součástí docházky do dialyzačního centra jsou pravidelné měsíční odběry, takže pacienti jsou opravdu pod bedlivým dohledem.

Rubriky
O ledvinách

Jak to chodí na dialýze?

Než jsem se sama začala dialyzovat, měla jsem jen mlhavou představu, jak to vlastně probíhá. V hlavě mně jen utkvěly útržky informací, které jsem kdysi přečetla a před sebou jsem měla pacienty sedící na křesle, vedle něhož stojí přístroj a „něco se děje“. Informace o hemodialýze jsem si ani nesháněla, protože jsem byla dlouho přesvědčená, že dialýzu nebudu potřebovat, maximálně v poklidu přejdu na peritoneální.

Co mě čeká před zahájením dialýzy?

Podle typu dialýzy musí mít pacient připraven tzv. vstup. V případě hemodialýzy (HD) se zajišťují vstupy podle akutnosti případu. Jestliže je nutné pacienta začít dialyzovat ihned, zavádí se centrální žilní katetr, nejčastěji do krční žíly. Může se začít používat ihned a slouží mj. i k podávání léků a odběrům krve, často se zavádí místo kanyly při operačních zákrocích, neboť má vyšší životnost než kanyla na ruce. Jedná se o dočasné řešení kvůli riziku infekce.

Zvláštním typem centrálního katetru je permanentní katetr, nebo-li permcath. Ten jsem měla já a po zavedení se může používat po 24 hodinách. Jedná se také o hadičku zavedenou do krční žíly, ale vede se podkožím, aby ústila z těla na hrudníku. Tím dochází k prodloužení dráhy průtoku krve a k eliminaci vzniku infekce. Přesto je nutné udržovat okolí vstupu aseptické (trvale je zakryté) a permcath se nesmí ponořit do vody. Permanentní katetr může sloužit až několik let. Používá se kromě dialýzy např. při chemoterapiích.

Poslední, dlouhodobou možností je AV shunt. Chirurgicky upravená spojka mezi tepnou a žílou na ruce, kam se při dialýze vpichují jehly. Shunt není možné používat hned, musí asi 3 měsíce zrát, kdy je nutná pacientova aktivní rehabilitace. V případě postupně selhávajících ledvin se shunt chystá „dopředu“, aby mohl být pacient zavčas dialyzován.

Odlišná situace je v případě peritoneální dialýzy. Jak napovídá název, filtrační funkci zastává pobřišnice, ke které jsou roztoky přiváděny a odváděny peritoneálním katetrem. Katetr se zavádí operativně v celkové anestezii a stejně jako u permanentního katetru, jeho dlouhá dráha omezuje vznik infekce. Katetr se nejprve proplachuje a plné používání je možné po cca měsíci. U obou katetrů je nutné dodržovat přísný hygienický režim.

Jak často a na jak dlouho?

Dialyzační střediska pracují na směny, pacient tedy chodí v pravidelný čas, nejčastěji 3x týdně. Obvyklé směnování je PO, ST, PÁ a ÚT, ČT, SO, ale je možné domluvit individuální režim a také záleží na každém dialyzačním centru. Chodila jsem do menšího centra, kde byl provoz pouze dvousměnný, ranní směna začínala v 6:30 a odpolední v 11:30. Větší centra nabízí i večerní nebo noční dialýzy. Každý pacient má nárok na dovoz i odvoz sanitou.

Délka procedury je nejčastěji 4 hodiny, opět platí, že individuální změny jsou možné v závislosti na pacientově zdravotním stavu.

Jak to skutečně probíhá?

Před dialýzou není potřeba žádná speciální příprava.

Pro každého pacienta je klíčová tzv. suchá váha, tedy tělesná hmotnost, kdy je vyrovnaný stav tekutin (určuje se výpočtem po krátkém měření speciálními sondami vleže na lůžku). Proto se před každou dialýzou pacient zváží, aby bylo možné spočítat přírůstek hmotnosti. Ten by měl být maximálně 2,5 kg, z těla se pak odebírá o 400-500 ml víc. Když se odstraňuje z těla tekutin víc, může to způsobit nepříjemné stavy, pokles tlaku, motání hlavy a především křeče.

Po zvážení se člověk uvelebí v křesle nebo na lůžku a čeká na zapojení. Samotné zapojení trvá pár minut. V případě shuntu se kůže vydesinfikuje a vpíchnou se jehly s krátkými hadičkami, ke kterým se připojí hadičky vedoucí do a z přístroje. S rukou se pak nesmí moc hýbat, aby jehly nevyklouzly (jsou zajištěné přelepem). U katetru se nejprve vytáhne stříkačkou krev z každé hadičky, potom se hadičky propláchnou fyziologickým roztokem, aby se ověřila jejich průchodnost. Posléze se připojí hadičky k přístroji. S katetrem je větší možnost pohybu, neboť obě ruce jsou volné.

U obou případů pak obsluha nastaví množství odebírané vody, ostatní hodnoty zůstávají většinou stejné a jsou již přednastaveny (rychlost průtoku krve, teplota dialyzátu) a 4 hodiny mohou začít. Na začátku pacienti dostávají lék na ředění krve, ten se píchá do spojky na hadičkách přístroje. Během procedury se měří po půl hodině nebo hodině tlak.

Odpojení je trochu delší než připojení, je totiž důležité vrátit všechnu krev zpět do oběhu. Katetr se po odpojení opět propláchne fyziologickým roztokem a vstříknou se tzv. heparinové zátky kvůli snížení rizika tvorby krevních sraženin. Sestra vydesinfikuje místo vstupu katetru do těla a přelepí jej, katetr se vloží do „fusaku“, aby byl zakrytý. Místa vpichu do shuntu se po odpojení musí cca 15 minut tlakem držet, aby nedocházelo ke krvácení.

Pravidelné kontroly

Při každé dialýze probíhá vizita, kdy lékař provádí základní vyšetření – poslech srdce a dýchání, kontrola otoků, pohmat břicha a ptá se na pacientův stav. Řeší se nastavení dialýzy a jiné neduhy, lékař předepisuje potřebné léky.

Každý měsíc se odebírá krev před dialýzou a po dialýze, aby se zhodnotila účinnost dialýzy, zkontrolovala se hladina minerálů a mohlo dojít k úpravě léčebného režimu. Pravidelně se také kontroluje EKG a jednou ročně pacient absolvuje kontrolní sono břicha a echo srdce.

Rubriky
O ledvinách

Pár slov o dialýze

Umělá ledvina nebo-li dialýza je zařízení, které umožňuje čistit krev pacientům s akutním nebo chronickým selháním ledvin a někdy se používá pro čištění krve v případě otravy nebo vysoké hladiny minerálů v těle. Je to metoda, která více než 70 let zachraňuje životy.

Rychle a stručně, co je to dialýza

Když ledviny selžou, nejsou schopny čistit krev. V tomto okamžiku nastupuje náhradní proces čištění a to buď pomocí hemodialýzy nebo peritoneální dialýzy. Z těla se odvádí metabolické produkty, minerály a voda.

Při hemodialýze (HD) dochází pacient do dialyzačního střediska a proces trvá 4-6 hodin nejčastěji 3x týdně. HD funguje na principu průchodu krve přes polopropustnou membránu a je to druh mimotělního oběhu. Výhodou je, že ji provádí školený zdravotnický personál a pacient je pod dohledem lékaře. Nevýhodou je časová náročnost a nutnost docházet/dojíždět do dialyzačního centra.

Od roku 2015 existuje možnost provádět hemodialýzu i doma, ale této možnosti využívá zanedbatelné množství pacientů kvůli náročnému zaškolení a vyšším rizikům.

Peritoneální dialýzu (PD) si pacient provádí sám a spočívá ve výměně dialyzačních roztoků několikrát denně. Výměna trvá asi 30 minut. Často se kombinuje s tzv. cyclerem, což je přístroj pro domácí peritoneální dialýzu a často se na něj pacienti napojují přes noc. Výhodou je svoboda pohybu a vlastní volba, kdy výměnu provedu. Nevýhodou je větší zodpovědnost a zvýšený hygienický režim.

Pohled do historie

Historie dialýzy jako metody léčení selhání ledvin sahá do 20. let 20. století. První pokusy probíhaly v Německu, nebyly však úspěšné a pacienti zemřeli. Úspěch zaznamenal až nizozemský lékař Willem Kollf, když v roce 1945 provedl dialýzu u pacienta s akutním selháním ledvin, který přežil, dokonce se mu po týdenní terapii obnovila funkce ledvin. Kollf po přestěhování do USA pokračoval ve zdokonalování filtračních zařízení, která však byla určena pouze pro pacienty s akutním selháním.

Průlom v léčbě chronických pacientů přišel na začátku 60. let díky nové metodě spojování tepny a žíly pomocí tzv. shuntu. To znamenalo, že pacient mohl být dialyzován dlouhodobě a díky shuntu jsou pacienti dialyzováni dodnes.

Překvapivě patří tehdejší Československo k průkopníkům dialyzační léčby v Evropě, dokonce byla Praha prvním městem ve východním bloku, kde umělá ledvina fungovala. Zasadili se o ni MUDr. Daum a prof. Vančura, když se jim podařilo korespondencí se samotným prof. Kollfem jeden přístroj získat. Nutno podotknout, že to také bylo díky tehdejším komunistickým vládním představitelům, kteří chtěli získat pozitivní politickou image. První dialýza v Československu byla provedena v prosinci 1955.

Jak to však bývalo v dobách komunismu zvykem, vývoj v oblasti léčby dialýzou neprobíhal tempem jako v západních zemích. V roce 1970 byla k dispozici pouze 4 dialyzační centra, která sloužila hlavně pro akutní pacienty. Chroničtí pacienti měli smůlu… A přestože postupně přece jen dialyzační centra postupně vznikala i pro ně, ne každý pacient se na dialýzu dostal. Existoval limit věkový, nejprve 50 let, později „dokonce“ 60 let a z léčby byli zcela vyloučeni diabetici (při tom diabetici patří mezi nejčastější pacienty se selháním ledvin), nebo např. kuřáci. Skutečný rozvoj dialyzačních středisek nastal až po roce 1989.

Začátky peritoneální dialýzy se datují do 70. let 20. století a její rozvoj souvisí s objevem možnosti kontinuální ambulatní peritoneální dialýzy. Dalším milníkem byla možnost automatické PD pomocí tzv. cycleru. Tato metoda není tolik rozšířená jako HD, v zahraničí je však podíl takto dialyzovaných pacientů vyšší než v ČR.

Trochu statistiky

V České republice funguje něco málo přes 100 dialyzačních středisek, na kterých je dialyzováno cca 11 000 pacientů ročně, přičemž cca 7 000 tvoří pacienti v chronické fázi nemoci, zbytek jsou pacienti s akutním selháním, kteří posléze buď pokračují do chronického programu, nebo se funkce jejich ledvin obnoví. Ročně se tak provede více než 900 000 dialyzačních výkonů.

Hemodialýza je nákladná záležitost. Náklady zdravotní pojišťovny jsou více než 750 000 Kč ročně za pacienta. Přesto nejsou všichni pacienti vhodní pro transplantaci z různých příčin, navíc průměrný věk pacientů na HD je necelých 70 let. Jaká je délka dožití s dialýzou je silně individuální a závisí na celkovém zdravotním stavu, není výjimkou i více než 35 let života s dialýzou.